FRAKTUR HUMERUS

PENDAHULUAN Struktur Tulang Tulang sangat bermacam-macam baik dalam bentuk ataupun ukuran, tapi mereka masih punya struktur yang sama. Lapisan yang paling luar disebut Periosteum dimana terdapat pembuluh darah dan saraf. Lapisan dibawah periosteum mengikat tulang dengan benang kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. Karena itu korteks sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. Korteks tersusun solid dan sangat kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut Sistem Haversian (Dudley, Hugh AF, 1986.) Tiap sistem terdiri atas kanal utama yang disebut Kanal Haversian. Lapisan melingkar dari matriks tulang disebut Lamellae, ruangan sempit antara lamellae disebut Lakunae (didalamnya terdapat osteosit) dan Kanalikuli. Tiap sistem kelihatan seperti lingkaran yang menyatu. Kanal Haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan saraf yang masuk ke tulang melalui Kanal Volkman. Pembuluh darah inilah yang mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. Lapisan tengah tulang merupakan akhir dari sistem Haversian, yang didalamnya terdapat Trabekulae (batang) dari tulang.Trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut Tulang Spon yang didalam nya terdapat bone marrow yang membentuk sel-sel darah merah. Bone Marrow ini terdiri atas dua macam yaitu bone marrow merah yang memproduksi sel darah merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning yang terdiri atas sel-sel lemak dimana jika dalam proses fraktur bisa menyebabkan Fat Embolism Syndrom (FES) (Keliat, Budi Anna, 1994). Tulang terdiri dari tiga sel yaitu osteoblast, osteosit, dan osteoklast. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulang ini diikat oleh elemen-elemen ekstra seluler yang disebut matriks. Matriks ini dibentuk oleh benang kolagen, protein, karbohidrat, mineral, dan substansi dasar (gelatin) yang berfungsi sebagai media dalam difusi nutrisi, oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang daengan pembuluh darah. Selain itu, didalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang menyebabkan tulang keras.sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 – 400 ml/ menit melalui proses vaskularisasi tulang (Black,J.M,et al,1993 dan Ignatavicius, Donna. D,1995) Fungsi Tulang 1. Memberi kekuatan pada kerangka tubuh. 2. Tempat melekatnya otot. 3. Melindungi organ penting. 4. Tempat pembuatan sel darah. 5. Tempat penyimpanan garam mineral. (Ignatavicius, Donna D, 1995) Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung, trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh (Snell dan Richards, 1997). Patah tulang dapat dibagi berdasarkan nama anatomi tulang yang patah (untuk tulang ekstremitas bahkan dibagi lagi atas bagian progsimal, tengah dan distal), ada tidaknya luka di atas tulang yang patah, dan ada tidaknya komplikasi serius karena patah tersebut. Melalui fhoto rotgen dapat pula dilihat komplit-tidaknya patah, jumlah dan kedudukan fragmen tulang (bagian tulang yang patah), serta bentuk garis patah (Ibrahim, 2000). Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang. Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya. Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan, sedangkan instabil bila patahnya kominutif. Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh (Apley, A. Graham, 1995). Tulang Humerus Tulang humerus terbagi menjadi tiga bagian yaitu kaput (ujung atas), korpus, dan ujung bawah. 1. Kaput Sepertiga dari ujung atas humerus terdiri atas sebuah kepala, yang membuat sendi dengan rongga glenoid dari skapula dan merupakan bagian dari banguan sendi bahu. Dibawahnya terdapat bagian yang lebih ramping disebut leher anatomik. Disebelah luar ujung atas dibawah leher anatomik terdapat sebuah benjolan, yaitu Tuberositas Mayor dan disebelah depan terdapat sebuah benjolan lebih kecil yaitu Tuberositas Minor. Diantara tuberositas terdapat celah bisipital (sulkus intertuberkularis) yang membuat tendon dari otot bisep. Dibawah tuberositas terdapat leher chirurgis yang mudah terjadi fraktur. 2. Korpus Sebelah atas berbentuk silinder tapi semakin kebawah semakin pipih. Disebelah lateral batang, tepat diatas pertengahan disebut tuberositas deltoideus (karena menerima insersi otot deltoid). Sebuah celah benjolan oblik melintasi sebelah belakang, batang, dari sebelah medial ke sebelah lateral dan memberi jalan kepada saraf radialis atau saraf muskulo-spiralis sehingga disebut celah spiralis atau radialis. 3. Ujung Bawah Berbentuk lebar dan agak pipih dimana permukaan bawah sendi dibentuk bersama tulang lengan bawah. Trokhlea yang terlatidak di sisi sebelah dalam berbentuk gelendong-benang tempat persendian dengan ulna dan disebelah luar terdapat kapitulum yang bersendi dengan radius. Pada kedua sisi persendian ujung bawah humerus terdapat epikondil yaitu epikondil lateral dan medial (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Fraktur Humerus Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas 1. Fraktur Suprakondilar Humerus 2. Fraktur Interkondiler Humerus 3. Fraktur Batang Humerus 4. Fraktur Kolum Humerus Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur 1. Tipe Ekstensi Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi. 2. Tipe Fleksi Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi. 3. Platting Adalah salah satu bentuk dari fiksasi internal menggunakan plat yang terletidak sepanjang tulang dan berfungsi sebagai jembatan yang difiksasi dengan sekrup. Keuntungan 1. Tercapainya kestabilan dan perbaikan tulang seanatomis mungkin yang sangat penting bila ada cedera vaskuler, saraf, dan lain-lain. 2. Aliran darah ke tulang yang patah baik sehingga mempengaruhi proses penyembuhan tulang. 3. Klien tidak akan tirah baring lama. 4. Kekakuan dan oedema dapat dihilangkan karena bagian fraktur bisa segera digerakkan. Kerugian 1. Fiksasi interna berarti suatu anestesi, pembedahan, dan jaringan parut. 2. Kemungkinan untuk infeksi jauh lebih besar. 3. Osteoporosis bisa menyebabkan terjadinya fraktur sekunder atau berulang. (Oswari, E, 1993). Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu: 1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler Pada stadium initerjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya. 3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu. 4. Stadium Empat-Konsolidasi Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 5. Stadium Lima-Remodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya (Black, J.M, et al, 1993 dan Apley, A.Graham,1993) MATERI Persiapan Alat-alat Operasi Alat yang digunakan meliputi : - Scalpel dan blade - Gunting lurus - Gunting bengkok - Arteri klem - Needle holder - Needle - Pinset anatomis - Pinset chirurgis - Alli’s forceps - Peralatan ortopedis (Pin, gibs, plat,kirschner dan kawat baja) - Dook steril - Dook klem - Tampon - Benang catgut dan cotton secukupnya - Kapas secukupnya Persiapan Obat-obatan dan Kemikalia Obat dan kemikalia yang diperlukan dalam operasi ini antara lain - Atropin sulfat 0,025% dosis 0,02-0,04 mg/kg BB secara sub cutan - Ketamin 10% dosis 10 - 40 mg/kg BB secara intramuskulus - Xilazin dosis 2-3 mg/kg BB - Alkohol 70% - Larutan garam fisiologis dan H2O2 - Larutan iodium tinkture METODE Persiapan Operasi Konsep dasar terapi patah tulang perlu tindakan yang berurutan dan pasti (definitif). Konsep tersebut adalah Rekognisi atau pengenalan dengan melakukan berbagai diagnosa yang benar akan sangat membantu penanganan patah tulang karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna, redaksi atau reposisi adalah tindakan mengembalikan fragmen-fregmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal, retensi atau fiksasi atau immobilisasi adalah tindakan mempertahankan atau menahan fragmen-fragmen fraktur tersebut selama penyembuhan dan Rehabilitasi adalah tindakan dengan maksud dengan bagian yang menderita patah tersebut dapat kembali normal. Persiapan Hewan Sebelum operasi dilakukan hewan terlebih dahulu diperiksa, yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Kemudian hewan diberi premedikasi dengan atropin sulfat 0,025% sebanyak 0,02-0,04 mg/ kg BB secara sub kutan. Persiapan Operator dan Cooperator Sebelum operasi operator dan cooperator mencuci tangan dari ujung jari sampai ke siku dengan air sabun dan dibilas dengan air bersih. Tangan dikeringkan dengan handuk bersih kemudian didisinfeksi dengan alcohol 70%, kemudian operator dan cooperator menggunakan sarung tangan dan pakaian khusus. Keadaan aseptis tersebut dipertahankan hingga operasi selesai. Pelaksanaan Operasi 1. Anestesi Umum Pemberian anastesi ketamin dengan dosis 10-40 mg/kgBB, xilazin dengan dosis 2-3 mg/kgBB secara intramuskular.. Sebelumnya diberikan premedikasi dengan antropin sulfat 0,025 % secara sub cutan. Cooperator memantau frekwensi kerja jantung dan nafas. Stadium 3 plane 3 ditandai dengan respirasi abdominal dengan amplitude yang minimal, bola mata terletak di tengah, jaw tension menghilang dan reflek pedal hilang sama sekali yang berarti hewan tersebut telah teranestesi sempurna dan siap untuk dioperasi. 2. Teknik Operasi Hewan yang telah teranestesi sempurna kemudian diletakkan di atas meja operasi dengan posisi lateral recumbency. Daerah fraktur dan sekitarnya dibersihkan dengan yodium tinkture. Metode reposisi terbuka dikenal dengan istilah open reduktion and internal fixation atau reposisi terbuka dan fiksasi internal. Teknik incisi dilakukan dengan cara tertentu yang aman dan cepat untuk mencapai daerah fraktur. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal: Pilihan terhadap pendekatan yang akan dilakukan akan bervariasi tergantung pada lokasi fraktur dan objek pembedahan. Buat suatu sayatan pada batas humerus craniolateral, pernpanjang dari persimpangan proximal dan sepertiga humerus ke epicondilus lateral, sayat jaringan subcutan sepanjang garis sayatan yang telah disayat, fasia yang dalam dihubungkan dengan musculus yang atas menggunakan alat penjepit superfisisal bagian dada dan musculus brachiocephalic yang akan disayat. Penyatan yang melewati garis pembuluh darah vena cepalika harus dijaga atau mengangkatnya selama operasi berlangsung, lingkaran urat syaraf yang ada ditempat itu dijepit menggunakan alat penjepit musculus dan tarik kecaudal. Dengan menggunakan alat penjepit tarik kecaudal dan superfisial pectoral, musculus brachiocephalica tarik kecranial, mengarahkan ke batang tulang humerus, melewati musculus bracial untuk mengarahkan kebatang tulang agak miring kealur musculospiralis dan didampingi jaringan urat syaraf dan vena cepalika. Ketiga rangkaian ini salah satu penarik cranioproximali adalah untuk mengarahkan lebih kearah tengah batang tulang atau mengarahkan kearah cauododistalis tengah batang tulang proximaly (M, Joseph, Borjrab, 1975). Cara menggunakan alat Kirschner 1. Kedua proximal dan distal memapakai pin bertujuan untuk meletakan alat kirscnher dari lateral ke medial 2. Kedua pin akan didekatkan kesudut 34 derajat masing-masingnya untuk memaksimalkan penguatannya (fixation). Pin-pin akan ditempatkan pada dudukan diantara patah tulang humerus dan akhir pada tulang atau bagian terjauh. 3. Pin tidak akan dimasukakan tanpa penyatan terlebih dahulu, setelah langkah penyayatan lateral ke luka bedah 4. Untuk penguatan 1/2 alat kirschner, penjepit skirschner diletakan pada masing-masing pin dan kedua penjepit dihubungkan dengan penghubung plat (bar). 5. Untuk mmemaksimalkan kekuatan kirschner, kedua penjepit kirschner diletakkan diatas penghubung antara proximal dan penjepit distal. 6. Kedua pin dengan ukuran yang sama, dipakai untuk proximal dan distal, keduanya diletakkan setelah penjepit kirschner diatas bar kedalam tulang dari lateral kearah medial. Kedua pin ini ditempatkan pada jarak sudut 34 derajat ke pin yang lain pada sisi dudukkan patah yang sama. 7. Akhir semua pada keempat penjepit bertujuan untuk menguatkan (M, Joseph, Borjrab, 1975). KESIMPULAN Fraktur atau patah tulang adalah retaknya tulang atau terputusnya kontunuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan, biasanya disertai cidera di jaringan sekitarnya. Manifestasi klinis pada fraktur radius ulna seperti nyeri terus menerus, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal dan perubahan warna. Tanda dan gejala kemudian setelah bagian yang retak di imobilisasi, perawat perlu menilai rasa sakit, paloor (kepucatan/ perubahan warna), paralisis (kelumpuhan/ketidak mampuan untuk bergerak), parasthesia (kesemutan), dan pulselessnes (tidak ada denyut) Rotgen sinar X Pemeriksaan CBC jika terdapat perdarahan untuk menilai banyaknya darah yang hilang. DAFTRA PUSTAKA . Apley, A. Graham.(1995). Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, Widya Medika, Jakarta. Black, J.M, et al, Luckman and Sorensen’s.(1995.) Medikal Nursing : A Nursing Process Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company. Dudley, Hugh AF,(1996) Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, FKUGM Ibrahim, R. (2000). Pengantar Ilmu Bedah Umum Veterinary. Syiah Kuala University Press. Banda Aceh. Ignatavicius, Donna D,(1995) Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, W.B. Saunder Company. Keliat, Budi Anna,(1994). Proses Perawatan, EGC, Jakarta. M. Joseph, Bojrab. (1975). Current Techniques in Small Animal Surgery part I, LEA, & Febriger, Philadelphia. Mansjoer, Arif, et al,(2000). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Medika Aesculapius FKUI, Jakarta. Oswari, E,(1993) Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Snell dan Richards, (1997). Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian I. Edisi 3. EGC. Jakarta